一般建议

• 基于充分活检，结合临床、影像和手术结果诊断
• 病理诊断不考虑石棉暴露史
• 肿瘤位置和患者性别影响鉴别诊断
• 结合形态学和免疫组化结果诊断
• 分子检测在部分病例有诊断帮助

良性与恶性间皮细胞增殖鉴别

反应性间皮增生与上皮样恶性间皮瘤

• 组织浸润是诊断关键
• 免疫组化某些染色有统计学意义，但不能确诊
• FISH检测p16纯合缺失和IHC检测BAP1缺失有用

纤维性胸膜炎与肉瘤样恶性间皮瘤促结缔组织增生型

• 需要足够组织，大手术活检必要
• 间质浸润在梭形细胞增殖中难识别
• 反应性纤维性胸膜炎生长均匀，促结缔组织增生型生长紊乱

细胞学诊断

• 诊断有争议，敏感性30% - 75%
• 免疫细胞化学和分子技术可提高诊断准确性
• FISH检测p16纯合缺失和免疫组化检测BAP1缺失有用
• 肉瘤样间皮瘤很少通过积液细胞学诊断

组织学特征

组织学亚型

• 上皮样、肉瘤样、混合（双相）型
• 上皮样常见生长模式：管状乳头状、腺泡状、腺瘤样、实性
• 肉瘤样可含异源性成分
• 双相型含上皮样和肉瘤样区域

分级和预后标志物

• 上皮样恶性间皮瘤核分级与生存相关
• 肿瘤CD10表达与侵袭性和预后相关

鉴别诊断

上皮样恶性间皮瘤

• 与癌和其他上皮样癌鉴别
• 管状乳头状与高分化乳头状间皮瘤鉴别
• 实性与反应性间皮增生、腺癌、鳞癌鉴别
• 透明细胞与透明细胞肾癌、肺癌等鉴别
• 印戒细胞与印戒细胞腺癌鉴别
• 小细胞与小细胞肺癌等鉴别

肉瘤样恶性间皮瘤

• 与肉瘤和其他梭形细胞肿瘤鉴别

混合性恶性间皮瘤

• 与混合或双相肿瘤鉴别

腹膜恶性间皮瘤相关形态学特征

组织学亚型

• 上皮样和肉瘤样常见，双相型发生率低，纯肉瘤样罕见
• 双相和肉瘤样预后差

良性多房性间皮瘤

• 由多个间皮内衬囊肿组成，罕见，可复发

高分化乳头状间皮瘤

• 常见于腹膜，预后好，可复发

组织化学染色

• 腺癌胞质空泡含上皮黏蛋白，间皮瘤空泡含透明质酸
• 黏液卡红染色不用于鉴别间皮瘤和腺癌

免疫组化染色

• 诊断需免疫组化和组织化学染色
• 免疫组化方法因组织学类型、肿瘤位置和鉴别诊断而异
• 泛细胞角蛋白染色对诊断有用
• 用阳性和阴性抗体组合，根据鉴别诊断选择
• 免疫组化染色模式重要，无统一阳性细胞百分比标准

上皮样胸膜间皮瘤与癌的鉴别诊断

• 免疫组化作用：辅助鉴别上皮样胸膜间皮瘤与转移癌
• 免疫组化标记物
  • 间皮瘤阳性标记物：钙视网膜蛋白、细胞角蛋白5或5/6、WT1、平足蛋白（D2 - 40）
  • 癌阳性标记物
    • 腺癌：TTF - 1、 napsin A、claudin 4、MOC31、BER - EP4、癌胚抗原（CEA）
    • 鳞状细胞癌：p40（或p63）、claudin 4、MOC31、BER - EP4、CEA
  • 区分不同转移癌的标记物
    • 乳腺癌：雌激素受体、大囊性病液体蛋白 - 15、乳腺珠蛋白、GATA3
    • 肾细胞癌：PAX8或PAX2、肾细胞癌标记物、CD15
    • 胃肠道腺癌：CDX2
    • 前列腺癌：前列腺特异性抗原

腹膜间皮瘤的免疫组化问题

• 鉴别内容：弥漫性腹膜恶性肿瘤中PMM与继发性腹膜癌病
• 常用标记物
  • 女性患者
    • PMM阳性标记物：钙视网膜蛋白、平足蛋白（D2 - 40）
    • 腺癌阳性标记物：claudin 4、MOC31、BG8、BER - EP4
    • 其他：B72.3、H - caldesmon、雌激素受体、孕激素受体、PAX8
  • 男性患者
    • MM标记物：WT1、平足蛋白（D2 - 40）、钙视网膜蛋白
    • 非浆液性腺癌标记物：claudin 4、B72.3、MOC31、BG8、BER - EP4

肉瘤样间皮瘤

• 诊断特征：浸润性、梭形细胞实体片，有坏死、非典型有丝分裂和/或异源成分
• 免疫组化
  • 初始常用面板：AE1/3、OSCAR、KL1、CK18、CAM 5.2抗体
  • 标记物：平足蛋白（D2 - 40）、钙视网膜蛋白
• 鉴别诊断
  • 与肺肉瘤样癌：TTF - 1、napsin A、p40/p63阳性支持肺肉瘤样癌
  • 与滑膜肉瘤：分子检测X;18易位可确诊滑膜肉瘤
  • 与肉瘤样肾细胞癌：CK5/6在肉瘤样肾细胞癌中阴性，但在肉瘤样MM中敏感性低

间皮瘤的分子标记物

• 常见基因改变：9p21位点纯合缺失（p16/CDKN2A）
• 检测方法：聚合酶链反应技术、荧光原位杂交（FISH）
• 诊断价值：区分良性与恶性间皮增生，确诊胸腔积液和福尔马林固定石蜡包埋组织标本中间皮瘤
• 预后价值：p16纯合缺失与间皮瘤患者生存时间短相关

间皮瘤的电子显微镜检查

• 作用受限原因：免疫组化更快、更便宜且更广泛可用
• 适用情况：免疫组化结果模棱两可或需要进一步支持诊断时

间皮瘤诊断的陷阱

• 形态学和免疫组化
  • 面板选择因素：肿瘤位置、表型问题、实验室经验
  • 标准化问题：免疫组化程序缺乏标准化，结果可能冲突
  • 样本影响：微小针吸活检可能有挤压伪像和假阳性免疫染色
  • 结果解释：对阳性结果的解释存在差异，应避免过度强调局灶免疫阳性
  • 标记物染色范围：了解单个标记物可能染色的细胞类型，避免误判
• 良性间皮组织的包埋：“假浸润”可能导致误诊

间皮瘤的临床表现

• 典型表现：老年患者单侧弥漫性肿瘤
• 非典型表现：不常见部位肿瘤、局部肿块、气胸

间皮瘤审查小组

• 作用：为病理学家提供诊断问题咨询，确认治疗试验的诊断

间皮瘤的预后因素

• 病理因素
  • 不良预后：非上皮样亚型（尤其是促纤维增生型肉瘤样间皮瘤）、多形性变异型、核分级高
  • 较好预后：富含黏液样的上皮样亚型
• 分子因素
  • 不良预后：CDKN2A位点（9p21.3）染色体改变、p16纯合缺失
  • 较好预后：种系BAP1突变

胸膜间皮瘤分期

• 广泛应用的TNM系统：第7版《癌症分期手册》
• 最新版本：2017年1月4日推出的第8版
• 系统作用：评估疾病潜在可切除性，但通常不是预后的良好预测指标
• 非胸膜间皮瘤：无统一TNM分期

间皮瘤报告

• 国际癌症报告协作组织描述了胸膜或腹膜间皮瘤报告数据集
  • 必需元素：8项
  • 推荐元素：7项

总结

• 诊断建议
  • 利用组织学特征区分良恶性间皮细胞增殖
  • 疑难病例使用分子检测，如纯合性p16缺失
  • 活检时进行亚型分类，但进一步分型常不可行
• 诊断手段
  • 细胞学、组织化学染色和电子显微镜作用有限
  • 根据不同病例的鉴别诊断使用抗体组合
• 典型病例：两项间皮瘤标志物和两项癌标志物可能足以诊断
• 结果不一致：使用额外标志物
• 病理医生应考虑因素
  • 临床、放射学和病理特征
  • 必要时寻求专家二次意见
• 预后相关
  • 最佳病理预后预测因素：组织学亚型
  • 上皮样间皮瘤核分级有前景
• 病理分期对手术治疗有指导作用
• 其他影响预后和治疗反应的因素正在研究中